Av Oddveig Birkeflet
Takk til kollega Anette Sørensen for korrekturlesing og kritiske spørsmål.
To kvinner i 38 svangerskapsuke oppsøkte akupunktur med barn i seteleie, diagnostisert med ultralyd, med ønske om å snu barnet før fødsel. Begge kvinnene var godt utredet i svangerskapskontroll og det forelå ingen komplikasjoner som kontraidentiserte akupunkturbehandling.
Kvinne I: Førstegangsfødende, 36 år, Rh negativ, normalt svangerskap. Litt løs avføring, men god appetitt, temperamentfull, oppgir ellers ingen symptomer, hadde imidlertid yin ødem i bena etter en lang flytur. Puls: slippery og wiry. Tunge: rød tupp og kanter, tannmerker, noe hvitt belegg. Diagnose: Liver Qi stagnation, Spleen Qi Xu. Behandling moxa på Ub 67.
Kvinne II: 31 år, para 2. foranliggende morkake som utelukker manuell vending. Er plaget av bekkenløsning, halsbrann, hodepine. Løs mage, luftplager, god appetitt med behov for sure smaker. Frossen, nattesvette. Tunge: rød. Puls: wiry og slippery. Diagnose: Spleen Qi Xu, Stomach Qi rebell upward, Liver Qi stagnation og Kidney deficiency. Behandling moxa på Ub 67, samt St 36, Liv 3 og Ki 9.
Resultat: Begge babyene snudde seg etter en behandling. Kvinne I kunne ikke helt si når dette skjedde, mens kvinne II kjente økt babybevegelser under behandling og følte at barnet snudde seg i det hun gikk ut fra behandling. Snuingen ble bekreftet med ultralyd i begge tilfeller. Kvinne nr. II hadde en normal vellykket fødsel. Kvinne I har ennå ikke født.
Ved svangerskapsuke 28 forekommer seteleie i ca 25% av tilfellene (Bergsjø, 1987). Mellom uke 29 og 32 er ca 15% av babyene i sete leie (West, 2001). Bare 3 – 4% av disse er i seteleie ved fødsel (West, 2001, Haugen, 1984, Nesheim, 1987). Mellom 34. – og 35. uke er det bare rundt 15 prosents sjanse for spontane vendinger (Bigler og Rempp, 1991).
Jo lenger sete posisjonen opprettholdes i svangerskapet, desto mindre sjanse er det for at babyen snur seg (West, 2001).
Årsaker til seteleie kan være trangt bekken, bekkentumor, multiparitet, uterusanomalier, prematuritet, hydrocefali, misdannelser, pareser, polyhydramnion (Nesheim, 1987).
Komplikasjonsfrekvens og perinatal mortalitet er ved uselekterte setefødsler den mangedobbelte av ved hodefødsler. En stor del av dette skyldes ikke forløsningen i seg selv, men annen patologi som er koblet sammen med seteleie (Nesheim, 1987).
Setefødsler kan av og til føre til nerve- og skjelettskader og frakturer av armer. Claviculafrakturer forekommer relativt hyppig, men har god prognose mens skader i cervikalkolumna kan ha fatal utgang (Molne og Bergsjø, 1987).
For tidlig fødte er særlig utsatt for skader ved setefødsel. Kroppen er liten i forhold til hodet og de kan derfor fødes gjennom en ikke fullt dilatert cervix mens hodet blir hengende igjen. Selv om forløpet ikke er så dramatisk, er for tidlig fødte utsatt for intrakranielle blødninger som følge av selv små forløsningstraumer (Nesheim, 1987, West, 2001).
Navlesnorsfremfall er en av de farligste komplikasjonene under en setefødsel (Molne og Bergsjø, 1987). Avklemming av navlesnoren fører til oksygen mangel (West, 2001). Dersom mormunnen er utslettet ved navlesnorfremfall må det umiddelbart gjøres vaginalforløsning, i motsatt tilfelle skal det utføres hastesectio. Pasienten betraktes som risikokasus og seteforløsninger bør derfor skje i institusjoner med trenet gynekolog, anestesilege, operasjonssykepleiere og pediater (Molne og Bergsjø, 1987).
Fødselsforløpet er mer langvarig og riene er ofte mer plagsomme ved seteinnstilling. Smertelindringen skjer ved epiduralanestesi (Molne og Bergsjø, 1987).
Ytre vending har av og til vært brukt. Det medfører risiko for navlesnorskomplikasjoner, placentaløsning, prematur fødsel og fosterskade (Nesheim, 1987). Fosterhinnene kan sprekke og dersom moren er Rh negativ og barnet Rh positivt kan blodblanding forekomme. Det kan oppstå problemer dersom moren er hyperton, og ved tidligere keisersnitt kan svakhet i arret føre til komplikasjoner (West, 2001).
Etter ytre vending snur ofte fosteret seg igjen spontant til seteleie. Hvis ytre vending skal forsøkes, må det gjøres under veiledning av ultralyd, med overvåking av fosterets hjerteaksjon, på en relaksert uterus og av en kyndig person i sykehus. Vanlig politikk i Norge er ikke å gjøre ytre vending (Nesheim, 1987).
Det er endring i denne politikken og noen sykehus foretar ytre vending, i følge jordmor ved Asker helsestasjon.
Kineserne har imidlertid i generasjoner brukt moxavarming av Ub 67 for å snu barnet til normalfødsel.
BL 67, Zhiyin, er kjent for å snu forsteret ved feilstilling. Det benyttes moxa sigar i 15 til 20 minutter bilateralt eller med moxa kjegler, 5 til 10 kjegler på hvert punkt, en til to ganger om dagen. Kvinnen løsner på klærne og sitter i en komfortabel halvt tilbakelent stilling. Når forsteret har snudd seg avsluttes moxa behandlingen for å unngå at fosteret snur seg tilbake. BL 67 har ytterligere effekt på uterus ved å indusere forsinket fødsel, påskynde forløsningen når fødselen er i gang og fremmer utstøting av placenta etter barnefødsel (Deadman & Al-Khafaji 1998).
I Kina er det vanlig å undervise metoden til den gravide for selvbehandling hjemme. Best resultat oppnåes hvis behandlingen starter i uke 34 (Deadman & Al-Khafaji 1998). West (2001) har hatt størst suksess med vending i seteleie ved behandling mellom svangerskaps uke 32 og 35, men mener der er verd å prøve utover dette for å unngå keisersnitt, da det foreligger positive resultater så sent som i 38. uke. Hun har ikke funnet noen bivirkninger ved denne behandlingen (West, 2001).
Moxa, Ai Ye, på kinesisk, (Xinnong, 1987) det latinske navnet er Artemisia vulgaris, fra kurvplante familien, bedre kjent som burot, en plante med tildels sterk lukt og smak (Høeg, 1984).
Burot har vært brukt i klassisk medisin og er omtalt i nordiske legebøker. Den ble dyrket og vernet som en legeplante. Helt til vår tid har burot hatt en sterk tilknytning til svangerskap og fødsel. Den ble brukt mot livmorsykdommer og for å hjelpe til ved fødsler og til å drive morkaken ut. Det ble sagt at det å legge en burotkvast på den fødendes mage, hadde sterk effekt på å øke fødselsriene. Men en måtte straks fjerne kvasten når barnet kom, hvis ikke ville innvollene følge med! Dette rådet ble praktisert på kyr helt inn i vår egen tid. Etter hvert har kunnskapen om bruken av burot gått i glemmeboken, eller folk ser ikke lenger verdien av planten, som i dag betraktes som et ugress (Høeg, 1984).
Moxa på BL 67 fremmer sekresjon av adrenocorticotropt hormon. Dette fører til at det frigies østrogen og prostaglandin fra placenta som fremmer kontraksjoner i uterus og stimulerer foster aktivitet, noe som i sin tur igjen bidrar til at fosteret snur seg (Maciocia, 1998, West, 2001).
I følge yin og yang teorien er yang aktivitet og frembringer, yin er hvile og utvikling. Når yin når sitt maksimum vil det nødvendigvis transformeres til yang. Nyre yin nærer og behersker utviklingen og veksten av fosteret gjennom svangerskapet (Deadman & Al-Khafaji, 1998). I følge Xinnong (1987) og West (2001) knyttes nyrene til uterus via Bao Mai, uterine kolateraler som er distribuert over uterus. Ved graviditet samler Jing og blod seg for å nære fosteret via Bao Mai, og knytter dermed fosteret til nyrene (Xinnong, 1987, West 2001). Unormal fosterstilling er en følge av ubalanse mellom nyrene og blære (Xinnong, 1987), skyldes nyre svakhet (West, 2001). Maciocia (1998) mener at uterus relateres til nyrene via uterus kanalen, Bao Luo, og at uterus kobles til hjertet gjennom uterus vessel, Bao Mai. Under svangerskapet transformeres blod til Essens som nærer kroppen og fosteret (Maciocia, 1998).
Uterus har en bred definisjon i kinesisk medisin og uterus og nyrene er ansvarlige for funksjoner som vestlig medisin relateres til utereus, eggledere og ovarier samt hypothalamus-hypofyse-ovarie aksen (Maciocia, 1998)
Kvinnen er mest yin i begynnelsen av svangerskapet da yin nærer og styrer vekst og utvikling av fosteret. Etter som terminen nærmer seg og yin når dets høydepunkt, må yang begynne å vokse for å snu fosteret og forberede kroppen for det intense fødselsarbeidet. Yang er aktivitet og drivkraft. Det hender at kvinnen har yang underskudd og da vil ikke fosteret snu seg (Deadman & Al-Khafaji, 1998). Når nyrene mangler ernæring, Jing og blod, klarer ikke fosteret å komme i riktig stilling. Noen grunner til dette kan være medfødt svakhet i nyrene eller skade av disse som kan føre til Jing og blod underskudd. Andre årsaker er slapp bukvegg, deformert eller slapp livmor, for trangt bekken, tumor, missdannelser hos fosteret, for mye fostervann, flere fostre (Xinnong, 1987).
Hvis det mot termin er for lite yang aktivitet til uterus, enten pga underskudd eller stagnasjon, må yang stimuleres. Ved hjelp av moxa tilføres systemet mer yang energi som skal til for at barnet kan snu seg (Deadman & Al-Khafaji, 1998).
Til tross for det nære forholdet mellom nyrene og uterus, er det punktet på dens koblede Blære meridian, særlig BL 67 og BL 60, fremfor punkter på nyre meridianen, som har funksjon til å fremme fødsel (Deadman & Al-Khafaji 1998).
BL 67, Zhiyin, jing-well og metall punkt er det siste punktet, koblingspunktet, på yang blære meridianen, hvor qi skifter polaritet og går inn i dens koblede yin nyre meridian, gjenspeilet i dets navn «Reaching Yin». Det er det mest dynamiske punktet for å aktivere uterus og følgende snu fosteret og fremme fødsel, særlig når det stimuleres med yang hete fra moxa (Deadman & Al-Khafaji, 1998).
Rempp og Bigler (1991) behandlet 100 tilfeller med seteleie mellom svangerskapsuke 34 og 35, fordi det er vanskelig å snu etter uke 36. Sannsynligheten for spontane vendinger i denne perioden er 15%. De ga 1 til 3 behandlinger over 8 dager. 6 av 10 babyer snudde seg, kontrollert av ultralyd før og etter behandling (Bigler, Rempp, 1991).
Cardini og Weixin (1998) beskriver en randomisert, kontrollert åpen klinisk studie foretatt i Kina med 260 førstegangsfødende i 33 uke med normalt svangerskap. Seteleie ble diagnostisert med ultralyd. 130 kvinner i intervensjonsgruppen fikk japansk moxaruller på Ub 67 i 7 dager. Kontrollgruppen fikk rutine omsorg, men ingen intervensjoner for snuing av seteleie. I løpet av svangerskapsuke 35 snudde 75% av babyene i intervensjonsgruppa seg, mot 48% i kontrollgruppen Det var også økt fosteraktivitet i intervensjonsgruppa. De konkluderte med at moxa i denne perioden øker fosteraktiviteten og hodeleie prosenten (Cardini F og Weixin H., 1998).
Beal (1992) beskriver seteleie og moxa behandling på ub 67 i et tidsskrift for jordmødre. Hun refererer til flere studier og artikler om dette hvor det foruten moxa og akupunktur er benyttet både laser- og elektro- akupunktur. Behandlingen anbefales daglig og helst før uke 34, og kan strekke seg over flere dager mellom uke 29 og 36. Resultater etter slik behandling ligger mellom 75 % til 80 % effekt. Hun mener at kvinnene kan læres å administrere dette selv hjemme (Beal, 1992).
Kvinnene opplevde moxa behandlingen som behaglig og var ubeskrivelig takknemlig for å slippe setefødsel. Lettelsen etter at barnet var vendt, åpnet for å uttrykke at de virkelig hadde vært mer bekymret enn hva de ga utrykk for i førstegangs intervjuet. De hadde gruet seg for å føde et barn i seteleie, hvilket hadde lagt en demper på lykkefølelsen. Den andregangsfødende hadde hatt en fin førstefødsel og var bekymret for å bli frarøvet den samme opplevelsen.
Det er ikke rapportert komplikasjoner vedrørende moxabehandling i gjennomgått litteratur og det refereres til gode resultater. Dette er sammenfallende med erfaringer fra egen praksis.
I tillegg til at metoden viser gode resultater og er smertefri, er den enkel og billig å bruke. Setefødsler betraktes som risiko forløsninger og som mer ubehagelig for den fødende. Ytre vending er forbundet med risiko og keisersnitt er ønskelig å unngå. Det er derfor av interesse å gjøre studier på denne teknikken i Norge, med tanke på at det kunne bli et tilbud til alle kvinner med barn i seteleie.
Bergsjø, P. m.fl. (1987). Lærebok i obstetrikk, Oslo: universitetsforlaget.
Bergsjø, P. (1991). Svangerskaps-omsorg i allmennpraksis. Oslo: Universitetsforlaget.
Beal, M. (1992). Acupuncture and Related Treatment Modalities. Part II: Applicationd to Antepartal and Intrapartal Care. Journal of Nurse-Midwifery, vol 37, 4, 260 –268.
Cardini F og Weixin H., (1998). Moxibustion for correction of breech presentation: a randomized controlled trial. JAMA 280, 1580 – 1584.
Deadman, P. And Al-Khafaji, M. (1998). A Manual of Acupuncture. London: Journal of Chinese Medicine Publications.
Haugen, I. (1987). Sykepleie, fødsel og barseltid. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.
Høeg, O.A. (Red.). (1984). Våre medisinske planter. Trollskap, tradisjon og legekunst. Oslo: Forlaget Det Beste.
Maciocia, G. (1998). Obstetrics & Gynecolocy in Chinese Medicine. London: Churchill Livinvstone.
Molne, K. og Bergsjø, P. (1987). Avvikende (patologisk) fødsel. I Bergsjø, P. m.fl. (1987): Lærebok i obstetrikk, Oslo: Universitetsforlaget.
Nesheim, B. (1987). Forberedelse til fødsel. I Bergsjø, P. m.fl. (1987). Lærebok i obstetrikk, Oslo: Universitetsforlaget.
Rempp, C. Bigler, A. (1991). Pregnancy and Acupuncture from Conception to postpartum. American Journal of Acupuncture, 19, 4, 305 – 313.
West, Z. (2001). Acupuncture in pregnancy and childbirth. London: Churchill Livinvstone.
Xinnong, C. (1987). Chinese Acupuncture and Moxibustion. Beijing: Foreign Languages Press.