Standardiserte TKM-intervju og måleinstrumenter

Kan et TKM intervju for å diagnostisere hodepine/migrene standardiseres, og kan det lages måleinstrumenter som fanger opp effekten av behandlingen? Er det anvendbart i praksis?

Av Oddveig Birkeflet

1. Innledning og bakgrunn

Økt etterspørsel etter konkrete resultater av akupunkturbehandling og økt fokusering på forskning i det akupunkturfaglige miljøet, har gitt inspirasjon til å finne egnede metoder til å måle effekten av akupunktur i en vanlig praksis. Migrene og hodepine er relativt oversiktlig å forholde seg til da anfall kan telles og smertens intensitet kan vurderes i en VAS- (visuell-analog) skala, og hodepine ble derfor valgt som fordypningsområde. Det ble ikke lagt opp til en omfattende studie, men en enkel vurdering av mulighetene for hva som lar seg gjøre i en vanlig praksis.

Stor takk til Anders Bærheim som har vært en god, positiv og inspirerende veileder i skrive prosessen og har medvirket til at artikkelen publiseres.

2. Problemstilling

Under arbeidet med å lage måleinstrumenter dukket et annet spørsmål opp: - kan det garanteres for rett diagnose? I TKM fremkommer akupunkturdiagnosen etter en helhetlig vurdering av informasjon omkring en persons fremtreden, symptomer, pulskvalitet og tungebilde. Ett individ kan ha flere TKM-diagnoser og de kan være forskjellig fra diagnosen hos en annen person med hodepine. Behandlingen, punktvalget, rettes etter akupunkturdiagnosen. Diagnosen har usikkerhetsmomenter da den er avhengig av hvordan pasienten forteller sykehistorien sin, og hva akupunktøren ser og hører og hvordan dette tolkes. Dette vil sammen med andre faktorer ha konsekvenser for effekten av behandlingen.

I noen publiserte akupunkturstudier fremgår ikke akupunkturdiagnosen, eller på hvilket grunnlag en eventuell diagnosen er gitt. Dette gir ikke rom for at uenigheter omkring diagnosen drøftes, og hvorvidt behandlingsopplegget, punktvalget har konsekvenser for det endelige resultatet av behandlingen. Det blir vanskelig å vurdere resultatet og repetere studien etter samme kriterier når en ikke kjenner diagnosegrunnlaget. Dette skaper et ønske om en ”mal” eller ”standard”, som til en viss grad kan sikre at flere akupunktører vil komme fram til samme diagnose hos en klient. I forskningsprosjekter ville malen fungere som en referanse for de kriterier diagnosen og behandlingsopplegget bygger på.

Maciocia (1998) beskriver TKM-diagnoser ved hodepine og inndeler hodepine etter tre hovedkategorier; ytre-ubalanser og indre-excess og -deficiency typer, og disse differensieres i 17 underkategorier eller akupunkturdiagnoser (Maciocia 1998). Disse kan gi utgangspunkt for en videre strukturering og forenkling av differensieringen til en ”mal” eller ”TKM-standard”, som lister opp og kategoriserer viktige symptomer ved hodepine.

Spørsmål som ønskes besvart:

Kan TKM intervjuet og diagnostiseringen av hodepine og migrene standardiseres i en mal? Kan effekten av akupunkturbehandlinger på en enkel måte la seg måle relativt objektivt i en praksis?

3. Materiale og metoder

Utvalget var 7 voksne kvinner som oppsøkte akupunkturbehandling for hodepine og/eller migrene og som behersker norsk. Målet var å se på verktøyet for registrering av hodepine og migrene, derfor ble alle med regelmessig hodepine/migrene som var villig til å fylle ut registreringsskjema og avvente behandling i 4 uker inkludert. Personer med Hortons anfallshodepine og gravide ble ikke inkludert.

Registreringsskjema og måleinstrument

Det ble utarbeidet to verktøy for å kartlegge hodepine/ migrene. Et instrument for å måle effekten av akupunktur hvor klienten selv registrerte hyppighet, intensitet og konsekvenser av hodepine/migrene, og et registreringssjkema til bruk for akupunktøren for å finne frem til en TKM diagnose. I tillegg ble det ført vanlig TKM journalnotat for å kunne sammenligne dette med opplysningene fra de standardiserte skjemaene.

Registreringsskjema for akupunktøren

For å utarbeide en ”mal” hvor pasienter kan vurderes etter samme kriterier, ble akupunktur litteratur om hodepine og migrene gjennomgått. Symptomene ble operasjonalisert etter Maciocia’s (1998) TKM-differensiering av hodepine og migrene (Maciocia 1998), og satt systematisk opp i en registreringsskjema for akupunktører. Dette skjemaet registrer kun hodepine og tar ikke med andre kroppslige symptomer, disse fanges opp i journalnotat. Begrunnelsen for å gjøre det på denne måten var først og fremst at et fullstendig TKM-registreringsskjema, (ikke-elekrtonisk form) med differensiering av alle TKM-data, så ut til å kunne bli et omfattende dokument. Både med hensyn til utfylling og ikke minst for å ha oversikt. Andre data ble derfor ført i journal som kunne utfylle/supplere registreringsskjemaet, slik at diagnosen fra registeringsskjemaet kunne sammenlignes med den fra journalen.

Akupunktørens skjema for registrering av hodepine/migrene fyller fire A4 sider og inneholder spørsmål om hvordan hodepinen arter seg. Eksempelvis vil smertens lokalisasjon angi hvilke meridianer som gjennomløper det aktuelle området. Smertens karakter angir om det er energi- overskudd eller underskudd. Ut for et hovedspørsmål kan det være flere underspørsmål. Svar alternativene angir forslag til diagnoser. Samme diagnose kan fremkomme på flere spørsmål og noen opptrer hyppigere enn andre. Til slutt kan en telle opp skårene på de respektive diagnosene. Figur 1 viser utdrag fra registreringsskjema for akupunktøren.

Figur 1.

Smertens lokalisasjon:

q Occiput; meridianer Si, Ub, Ki Xu

q Ub problematikk starter på basen på occiput

q Akutt sterk smerte med stivhet: Inv.Exter.Wind Cold

q Skarp smerte: Damp Heat i Ub (sjelden).

q PANNE; meridianer: Co, St

q Dull smerte: St Xu

q Skarp smerte: St Heat

"…………………..

Smerte type og karakter

q DUMP

q Deficiency

q Damp

q Phlegm

q Deficiency of Blood og Qi

q Deficiency of Blood

q Deficiency of Liv Blood

q Ki Xu

q SKARP

Figur 1 viser et eksempel sakset fra registreringsskjema for akupunktøren. Krysses det av for en dump smerte gir dett en rekke diagnose muligheter. For å avgjøre om dump-smerte skyldes ”Damp” eller ”Deficiency of Liver Blood” må flere spørsmål besvares. Det er nødvendig å vurdere i forhold til de andre opplysninger for å velge den aktuelle diagnose.

Måleinstrument for registrering av hodepine

For å registrere omfanget av hodepinen og for å måle endringer etter akupunktur, ble det utarbeidet to registreringsskjemaer som klientene fylte ut selv.

Skjema en (fig. 2) for registrering av hodepine og migrene i fire uker før akupunktur behandling. Skjemaet består av felter for registrering av personalia. Klienten markerer smertens beliggenhet på tegning av hodet i alle posisjoner. Smertens karakter etter TKM differensiering krysses av i rubrikker for dette. Smertens intensitet registreres i variablene uutholdelig, moderat eller lett. Smertefrie dager fremgår ved at skjemaet ikke fylles ut. Dersom smerten kommer og går, angis antall ganger p.r. dag og hvor lenge den varte i timer/ minutter. Hvordan smerten påvirker pasienten registreres etter om vedkommende kunne fungere på jobb eller ikke, eller om en var nødt for å ligge. Det krysses av om det er oppkast eller ikke. Pasienten navngir analgetika, styrke og mengde som brukes daglig. Effekten av medisinene registreres som: fullstendig smertefri, nesten smertefri, moderat lindring eller ingen smertelindring.

Figur 2 viser registreringsskjema for hodepine og migrene som pasientene fylte ut selv.

REGISTRERINGSSKJEMA FOR HODEPINE & MIGRENE

NAVN:		FØDT:	YRKE:
ADRESSE
TLF: P:	J:

1. Hvor sitter smerten? Merk av på tegningen.

2. Kryss av for hvordan smerten opptrer:

a) Smerten er inne i hodet ¹ b) Smerten er på ett sted ¹ c) Smerten beveger seg ¹

3. Kryss av for smertens karakter:

a) Stiv ¹ b) Tung ¹ c) Omtåket ¹ d) Nedsatt konsentrasjon ¹ e) Tomhetsfølelse ¹ f) Bomull i hodet følelse ¹ g) Negl eller Kniv i hodet ¹ h)Trekk / drag ¹

i) Svimmel ¹ j) Nummen ¹ k) Sprengende ¹ l) Bankende, pulserende ¹ m) Skarp ¹ n) Verkende ¹ o) Takvis ¹ p) Intens verking ¹

q) Synsforstyrrelser ¹

Uke nr.:	MANDAG Dato:	TIRSDAG	ONSDAG	TORSDAG	FREDAG	LØRDAG	SØNDAG
4. Hvor sterke eller intense opplever du smertene dine?
a) b) c)	Uutholdelige smerter ¹ Moderate smerter ¹ Lette smerter ¹	Uutholdelige smerter ¹ Moderate smerter ¹ Lette smerter ¹	Uutholdelige smerter ¹ Moderate smerter ¹ Lette smerter ¹	Uutholdelige smerter ¹ Moderate smerter ¹ Lette smerter ¹	Uutholdelige smerter ¹ Moderate smerter ¹ Lette smerter ¹	Uutholdelige smerter ¹ Moderate smerter ¹ Lette smerter ¹	Uutholdelige smerter ¹ Moderate smerter ¹ Lette smerter ¹
5. Hvor mange ganger har du hatt smerte denne dagen? Angi med tall.
	.......................ganger	........................ganger	.......................ganger	...........................ganger	..................ganger	...........................ganger	................. ganger
6. Hvor lenge varte smerten? Angi med timer.
	......................timer	.................. timer	...........................timer	....................timer	............. timer	................................... timer	.................. timer
7. Angi hvordan smerten påvirket deg:
a) b) c)	Måtte ligge ¹ Fungerte på jobb ¹ Fungerte ikke i jobb ¹	Måtte ligge ¹ Fungerte på jobb ¹ Fungerte ikke i jobb ¹	Måtte ligge ¹ Fungerte på jobb ¹ Fungerte ikke i jobb ¹	Måtte ligge ¹ Fungerte på jobb ¹ Fungerte ikke i jobb ¹	Måtte ligge ¹ Fungerte på jobb ¹ Fungerte ikke i jobb ¹	Måtte ligge ¹ Fungerte på jobb ¹ Fungerte ikke i jobb ¹	Måtte ligge ¹ Fungerte på jobb ¹ Fungerte ikke i jobb ¹
8. Oppkast:
a) b)	Ja ¹ Nei ¹	Ja ¹ Nei ¹	Ja ¹ Nei ¹	Ja ¹ Nei ¹	Ja ¹ Nei ¹	Ja ¹ Nei ¹	Ja ¹ Nei ¹
9. Angi navn og styrke på de smertestillende medisiner du har tatt og hvor mange tabletter du har tatt:

10. Angi effekt av smertestillende medisiner:
a) b) c) d)	Fullstendig smertefri ¹ Nesten helt smertefri ¹ Moderat lindring ¹ Ingen smertelindring ¹	Fullstendig smertefri ¹ Nesten helt smertefri ¹ Moderat lindring ¹ Ingen smertelindring ¹	Fullstendig smertefri ¹ Nesten helt smertefri ¹ Moderat lindring ¹ Ingen smertelindring ¹	Fullstendig smertefri ¹ Nesten helt smertefri ¹ Moderat lindring ¹ Ingen smertelindring ¹	Fullstendig smertefri ¹ Nesten helt smertefri ¹ Moderat lindring ¹ Ingen smertelindring ¹	Fullstendig smertefri ¹ Nesten helt smertefri ¹ Moderat lindring ¹ Ingen smertelindring ¹	Fullstendig smertefri ¹ Nesten helt smertefri ¹ Moderat lindring ¹ Ingen smertelindring ¹

Registreringsskjema to for registrering av hodepine og migrene under akupunktur behandling. Dette er identisk med skjema en, men inneholder i tillegg et registreringsfelt for den ukedagen pasienten mottok akupunktur, og et daglig notatfelt for å beskrive spesielle opplevelser og eventuelle bivirkninger i akupunkturbehandlings perioden.

Registreringsskjemaene dekker en uke, tar 1 ½ A4 side, liggende, og er laget slik at det skal være enkelt og overkommelig å bruke.

Gjennomføring

Deltakerne gjennomgikk et vanlig TKM konsultasjons intervju som ble ført i vanlig journal notat. Akupunktøren fylte i tillegg ut registreringsskjemaet for akupunktører for å differensiere hodepine. Klientene fikk ingen akupunktur behandling første gang. De mottok fire registreringsskjemaer nr 1 hvor de registrere sine hodepine anfall, og tre frankerte konvolutter til å sende inn et utfylt skjema ukentlig. Det fjerde skjemaet ble tatt med til første behandling. Etter fire ukers registrering startet akupunktur behandlingene etter TKM-prinsipper, og pasienten startet med registreringsskjema nr.2, som de leverte inn hver uke da de kom til behandling. Samtidig foregikk vanlig akupunktur journal føring ved hver konsultasjon. Informasjon fra journalen ble sammenlignet med informasjon fra egenregistrering først etter at behandlingen var avsluttet. Dette for å unngå at eventuelle uoverensstemmelser i de to skjemaene kunne influere på klientens besvarelser dersom de ble gjort oppmerksom på dette.

4. Resultater

Registreringsskjema for akupunktører

Bruken av registreringsskjemaet for akupunktører bekreftet at det var vanskelig å ha oversikt i papirene. Det var mange valgmuligheter for en diagnose. Smertens lokalisasjon i hodet og dens karakter indikerer at flere meridianer/ubalanser er involvert. Det var vanskelig å velge mellom underkategoriene av diagnosene, den mest relevante. Eksempelvis ved en dump smerte viser figur 1 at det er sju underkategorier å velge mellom. Disse må da utelukkes eller bekreftes gjennom tilleggsinformasjon, som kan finnes lengere ute spørreskjemaet. Det ble mye frem og tilbake i papirer før det endelige skjemaet var ferdig utfylt og en diagnose var utformet. Det var uvandt å jobbe med et skjema. Jo flere ark å forholde seg til, desto mer vanskelig å holde oversikt over de respektive ubalanser, hvilken diagnose som utelukker en annen osv. Her var det bare fire A4 sider, og et helt TKM-intervju fortonet seg uoverkommelig å holde oversikt over. Skjemaet ble supplert med informasjon om puls og tungebilde.

Det var imidlertid utfordrende å bruke skjemaet da det satte krav om å ta avgjørelser om en diagnose. I et intervju kan en gå videre i samtalen og se hva som krystalliserer seg ut etter hvert, de tomme rubrikkene synes ikke, men på papiret står de åpne. Registreringsskjemaet for akupunktøren var en god huskeliste med fin oversikt over mulige differensialdiagnoser ved hodepine som bør vurderes.

4.1 Skjema for egen registrering av hodepine

5 av 7 kvinnelige klienter som primært kom til behandling for hodepine eller migrene sa seg villige til å prøve ut skjemaet. En pasient hadde akutt intensivering i migrenen og ønsket å starte behandlingen med det samme. En ble gravid og ønsket ikke å ta akupunktur i svangerskapet og avbrøt derfor registreringen. Av de fem kvinnene som var tilbake hadde ingen problemer med hverken å forstå eller bruke skjemaet. Av reaksjoner etter akupunktur ble det registrert tretthet, velbehag, energioverskudd. Bivirkning var hematomer.

Kan effekten av akupunktur måles?

Skårene på pasientens registeringsskjema kan telles opp, og målingene fra før og etter akupunkturbehandling kan sammenlignes, og det kan benyttes statistiskeberegninger. Smertens intensitet, hyppighet, varighet i tid, forekomst av oppkast, funksjonsnivå, bruk av analgetika og dens effekt er alle variabler som kan gies naturlig nullpunkt og dermed benytte regneoperasjoner på forholdstall nivå. Det kan gjøres statisktiskeanalyser for før og etter akupunkturbehandling eller på tvers av grupper for hver av variablene. Det kan f.eks måles om forbruk av analgetika har endret seg etter akupunktur.

Data materialet i denne undersøkelsen er for lite til å gjøre statistiske beregninger. Instrumentene er heller ikke validert eller reliabilitets testet og må bearbeides og tilrettelegges før de kan brukes i et eventuelt prosjekt. Hensikten var imidlertid å få et inntrykk av muligheten for å gjøre slike beregninger og bruke instrumentene i praksis.

4.2 Føring av pasientjournal, betydningen av de kvalitative data

Diagnosen som ble stilt gjennom TKM intervjuet vektla faktorer som tunge og puls bildet, atferd, utseende, opplysninger om helsetilstanden generelt, i tillegg til beskrivelse av karakteristika ved hodepine/migrene. Puls og tunge er subjektive vurderinger som vanskelig lar seg standardisere. TKM-intervjuet var en vant og trygg måte å jobbe på, fortløpende ble det hentet inn informasjon som støttet valget av en diagnose, og det var behagelig å slippe å bla frem og tilbake i papirer. Ut fra dette kunne det være lett å foretrekke å jobbe med journalen, fremfor registreringsskjemaet. Imidlertid viser Bærheim (e-post) til forskning som har funnet at kvaliteten på journalnotat ofte er svært laber og validiteten er lav.

Pasientens måleskjema ble sammenlignet med pasientens utsagn som var journalført under konsultasjonene. Her kom det frem faktorer som er viktige å ta hensyn til når en vurderer effekten av akupunktur.

Hos noen pasienter viste det seg å ikke være samsvar mellom journalnotatet og registreringsskjemaet. Pasienter som under konsultasjonen klaget over liten effekt av behandlingen, hadde i følge registreringsskjemaet faktisk reduksjon i mengde brukt analgetika og flere smertefrie dager og mindre intense smerter. Pasienter som oppga at de var veldig fornøgd med behandlingen, sa “de aldri hadde hatt det så bra”, viste økning i bruk av analgetika, flere dager med smerte, men redusert intensitet i smerte opplevelsen.

De som klaget over liten effekt av behandlingen, men hadde flere smertefrie dager og redusert analgetika forbruket, kan eventuelt ha glemt å føre inn hele medisin forbruket i registrerings-skjemaet. Det er vanskelig å vite hvorfor de var missfornøyde når de faktiske hadde flere smertefrie dager. De ble ikke konfrontert med dette da denne informasjonen fremkom etter avsluttet behandling. Det er mulig de kunne gitt en forklaring. Det ble brukt mer tid til vurdering av diagnose og eventuell endring av punktvalget hos de som ikke var fornøgd.

De som ”aldri hadde hatt det så bra”, men hadde økning i bruk av analgetika og flere smerte dager, kan skyldes ”pleasing” at de ønsker å tilfredstille terapeuten. Imidlertid hadde de redusert intensitet i smerte opplevelsen, som kan indikere at det er lettere å leve med hodepinen og derfor har de ”aldri hatt det så bra”. Det kan ha vært faktorer i livssituasjonen som gjorde at de forventet å ha det verre enn de faktisk hadde, slik at de oppga å være fornøyd tross dårligere skårer.

I tillegg påvirkes subjektiv definisjon av helse og sykdom av mange faktorer (kjønn, alder, kulturelle og åndelige verdier, sosial status og tidligere erfaringer). Etter subjektive kriterier, vil et individ være så frisk eller syk som han føler seg. Sykdomstegn kan registreres/ måles etter objektive kriterier. Objektive og subjektive vurderinger av helse er nødvendigvis ikke sammenfallende. Karoliussen og Smedbye (1983) viser til sykepleieteoretikeren Eriksson som setter de subjektive og objektive aspektene ved helse og sykdom sammen, og viser at det kan være situasjoner med objektive tegn til sykdom, hvor man kjenner seg vel. I et annet tilfelle hvor det ikke er påvist objektive sykdomstegn, kan personen allikevel føle seg syk. Det er derfor viktig å ta hensyn til hvordan personen selv opplever situasjonen, om det er objektive symptomer på sykdom eller ikke (Karoliussen og Smebye 1983).

Selv om effekten av akupunktur ikke skulle kunne påvises med objektive mål, kan allikevel enkelte oppleve en effekt som positiv.

5. Diskusjon

Det var stort sett ikke noe problem å få pasientene til å bruke skjemaet og avvente med å starte behandlingen, bare en hastet med å komme i gang fordi hodepinen var så intens. Dersom det gjøres til rutine i vanlig praksis å registrere på denne måten, er det sterkere argumenter for å følge opplegget, og få samlet inn data. Fordelene med å sende skjemaene til akupunktøren i registreringsperioden kan være at en forhindrer at skjemaene kommer bort i denne tiden, samtidig som det opprettholdes en viss kontakt i denne perioden.

Daglig registrering av anfall og forbruk av medisiner i et skjema, ga holdbar og konkret informasjon. Frekvensen av hodepine og forbruk av medisiner kunne telles opp og sammenlignes med før og etter akupunkturbehandling.

I denne studien var det forskjell mellom akupunktureffekt registrert i journalnotatet og egenmålingene innenfor samme uke. Dette kan indikere at klientene ikke husket hva de hadde svart på registreringsskjemaene, og da vil målingene kunne gjenspeile pasientens tilstand da skjemaet ble fylt ut. Journalnotatet var basert på hva de husket tilbake og summerte opp hvordan uken hadde vært. Det var vanskelig å huske det eksakte medisinforbruket i løpet av en uke. Det var en tendens til at en dårlig dag i går, ga et svar om at hele uken hadde vært elendig. Dette gjorde det vanskelig å vurdere effekten av behandlingen objektivt. Imidlertid fanget journalnotatet opp subjektive opplevelser av situasjonen, og selv om det ble målt liten effekt av akupunktur, oppga noen å ha fått en effekt av betydning for dem.

Subjektive opplevelser og objektive målinger ga viktige opplysninger hver for seg. I pasientbehandling blir det viktig å utdype uklare opplysninger. I studier er det viktig å ikke utelukke de subjektive opplevelsene, men bruke egnede redskaper som innhenter disse (eventuelt måle livskvalitet).

Fordelene med akupunktur-registrerings-skjemaet var at det hadde fokus på problemområdet, det var strukturert og viktige spørsmål for differensiering av hodepine og migrene ikke ble utelatt. Symptomer og tegn ble klassifisert i et skjema og skårer på disse utledet diagnoser. Frekvensen av en diagnose kunne oppsummeres og rangeres etter hvor ofte de forekom. Dette gir rimelig pålitelige data om grunnlaget for diagnosen. Skjemaet kan lages elektronisk, brukervennlig, med automatisk telling og sortering. (Slike finnes.) Dersom flere akupunktører bruker samme skjema, og det foreligger en sikker vestligmedisinsk-diagnose, kan resultatene sammenfattes og gi et større materiale.

Konklusjon

Måling av akupunktureffekt er ikke bare aktuelt i forskning, men viste seg å ha betydning for praksis. Både for å vite om hvordan og i hvilken grad pasienten responderer på behandlingen, og for å kunne si noe generelt om erfaringer med behandling av ulike lidelser, - hvilke plager som objektivt kan respondere på denne behandlingstypen.

Noen opplevde å føle seg bedre selv om hodepinen ikke ble kurert. Det er derfor viktig at akupunkturforskning ivaretar slike verdier og utarbeider instrumenter som kan fange opp dette. Pasientens måleskjema var grei å bruke i praksis, det fungerte som et supplement til vanlig TKM-journal, og ingen hadde problemer med bruken. Skjemaet synliggjorde endringer i smertens intensitet fra før til etter akupunktur. VAS-skalaer egner seg best til måling av smerte, men kan også forsøkes ved andre plager (og velvære) og kan være et hjelpemiddel for å vurdere effekt av akupunkturbehandling. Utvikling og bruk av adekvate måleinstrumenter bør støttes av foreningen.

En mal som klassifiserer symptomene og trekker ut diagnosen kan utarbeides videre og gi holdbar informasjon. Dette krever imidlertid et større arbeid enn det som foreligger i denne studien. Malen kan tenkes brukt som et supplement ved akupunktur-studier, en referanse hvor aktuelle TKM-diagnoser oppsummeres og skåres etter samme kriterier av alle som bruker skjemaet.

Denne malen registrerte ikke det akupunktøren leser av ansikt, holdning, puls og tunge som alle er subjektive vurderinger av viktig informasjon som underbygger diagnose-valget. Disse opplysningene ble fanget opp i TKM-journalen. Anette Koppang understreker i DeQi nr 3, 1998; at intuisjon, puls osv er kvaliteter. Dette er kvaliteter som ikke kan måles, men som gir viktig informasjon om helheten. Det har ikke vært av denne studiens hensikt å vurdere disse faktorene i diagnosegrunnlaget, men de må taes hensyn til ved utarbeiding av mer omfattende registreringsskjemaer.

6. Litteraturliste

Hellevik, O. (1993). Forskningsmetode i sosiologi og statsvitenskap. Oslo: Universitetsforlaget.

Karoliussen, M. og Smebye, K.L. (1983). Sykepleie fag og prosess. Oslo: universitetsforlaget.

Koppang, A. (1998). DeQi nr 3.

Maciocia, G. (1998). The Practice of Chinese Medicine. London: Churchill Livingstone.

Maciocia, G. (1994). The Practice of Chinese Medicine. The Treatment of Diseases with Acupuncture and Chinese Herbs. London: Churchill Livingstone.

Polit, D.F., Hungler, B.P. (1995). Nursing Research. Principles and Methods. Philadelphia: J.B.Lippincott Company.

Waltz, C.F., Strickland, O.L., Lenz, E.R. (1991). Measurement in Nursing Research. Philadelphia: F.A.Davis Company.